Забор крови для тестирования на ВИЧ. Фото с сайта Usf.edu

19 мая этого года в Ташкенте состоялась очередная плановая коллегия Минздрава. Участники коллегии, ссылаясь на мнение главного врача Ташкентского городского центра по борьбе со СПИДом Венеры Баратовой, говорили о наличии крайне серьезных проблем. В первую очередь это касается появления новых случаев заражения вирусом иммунодефицита человека.

Конкретных цифр на совещании не называлось, но и общие сведения произвели впечатление на присутствующих. У многих возник вопрос, не пора ли пересмотреть «гуманный» приказ № 123 Минздрава РУз от 25 марта 2015 года? Приказ этот, как известно, запрещает принудительное обследование больных на ВИЧ, т.е. человек имеет право отказаться сдать кровь на ВИЧ, и принудить его нельзя. Эта внешне гуманная норма приводит к тому, что инфекция начинает распространяться быстро и неконтролируемо. Носитель вируса, не зная о своем состоянии, не лечится и не старается предохранить от заражения окружающих.

Из разных больниц время от времени приходит информация о новых фактах инфицирования больных. Самое сложное, как говорят врачи, - выяснить главное: где, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение. Все осложняется тем самым приказом №123, согласно которому анализ крови на ВИЧ при поступлении больного в клинику можно брать исключительно с его согласия. Если речь идет о малолетних детях, согласие должны дать их родители или родственники, заполнив специальные бланки.

Медики оказываются в очень рискованном положении. С одной стороны, они обязаны исполнять приказ Минздрава и не имеют права брать анализ без согласия пациента. С другой, если пациент является носителем вируса, тут необходимы отдельные меры предосторожности. Кроме того, наличие или отсутствие у пациента вируса иммунодефицита может принципиально повлиять на постановку диагноза и на лечение.

К сожалению, как показывает практика, мало кто из больных добровольно идет на обследование. Люди и сами боятся узнать о положительной реакции на ВИЧ, но еще больше боятся, что об этом как-нибудь узнают окружающие. Житель небольшого города или села может превратиться в глазах знакомых в неприкасаемого, он может потерять работу, все вокруг будут избегать не только его самого, но и его родственников и близких.

Бывает, что о наличии вируса у человека узнают уже в ходе лечения. Встает законный вопрос: был ли он носителем еще до поступления в больницу, или его инфицировали уже здесь? Реакция пациента в этом случае может быть совершенно непредсказуемой. Под ударом оказывается практически весь персонал, имевший с ним дело, не говоря уже о руководстве больницы, которое «допустило» подобное. А с другой стороны, что оно допустило? Ведь если пациент отказывается обследоваться, узнать о его состоянии на момент госпитализации невозможно. Возможно, он поступил уже зараженным, а винить во всем будут врачей.

Текст приказа №123 и бланк на согласие родственников

Кто заразил, когда и где

О том, что несколько малолетних пациентов ташкентской детской хирургической больницы №2 заражены ВИЧ, сотрудники этой больницы узнали случайно – после того, как здесь появилась эпидемиологическая комиссия из городского центра по борьбе со СПИДом. В задачи этой комиссии входит расследование инцидентов, связанных с ВИЧ-инфицированием.

Рассказывает заведующая клинической лабораторией Лариса Кузнецова.

«В январе 2016 года у нас в отделении гнойной хирургии проходила лечение пятилетняя девочка (имя есть в редакции. – Прим. «Ферганы»). Через три дня после операции ее отпустили домой. А в этом году она лечилась у нас еще дважды – неделю в марте и один день в апреле (возможно, лежала еще где-то, кроме больницы №2). Все три раза родственники не дали согласия на ВИЧ-обследование ребенка, причем свой отказ они оформили письменно. Такая категоричность, конечно, несколько насторожила врачей, но приказ есть приказ: по своей инициативе они не имели права обследовать ребенка на ВИЧ. Но вот недавно к нам в больницу явилась комиссия с уже подтвержденным диагнозом этой малышки (положительный статус на ВИЧ каким-то образом удалось выявить в другом медучреждении). По неподтвержденной информации, мама девочки тоже ВИЧ-инфицирована. Теперь, однако, будет очень сложно установить, где, когда и при каких условиях была инфицирована девочка».

По словам Ларисы Кузнецовой, вторая подобная история случилась с 11-летним мальчиком, которому в отделении плановой хирургии этой же больницы в апреле минувшего года удалили грыжу. В истории болезни ребенка тоже имеется документ об отказе сдавать анализ на ВИЧ/СПИД. Так же, как и в предыдущем случае, неизвестно, где он лежал до этого, как и у кого лечился (заражение могло произойти и у стоматолога). О том, что мальчик является носителем вируса, уведомила своих кураторов из Ташкента Кибрайская районная СЭС. Те, выяснив, что ребенок находился в этой больнице, направили туда эпидкомиссию с проверкой. Чем бы ни завершилось расследование, ясно, что в нем не было бы необходимости, если бы в день поступления в больницу у пациента взяли бы кровь на ВИЧ.

Третья история произошла с тринадцатилетним подростком. В начале мая он поступил в отделение торакальной хирургии с диагнозом «пневмония». В это отделение больных обычно госпитализируют на долгие сроки. Именно поэтому, не требуя согласия, врачи здесь берут анализы крови на ВИЧ практически у всех пациентов. Делают они это на свой страх и риск, но в данном случае риск этот оказался оправданным. Уже первый анализ показал необходимость исследования второй порции крови. Второй анализ только подтвердил точность положительного диагноза. Выявленная еще при поступлении больного ВИЧ-инфекция позволила обезопасить врачей от возможных обвинений в заражении – было очевидно, что пациент оказался в больнице, уже будучи инфицированным. Так что в данном конкретном случае анализ на ВИЧ при поступлении пациента позволил снять все возможные вопросы.

Невеста была не виновата

Подобные истории вам могут рассказать почти в каждой клинике Ташкента. Люди склонны во всем винить медиков, но причины заражения могут быть любыми. Так, много лет назад в одной из ташкентских клиник выявили ВИЧ у совсем маленького мальчика. Громы и молнии были готовы обрушиться на врачей, «заразивших» ребенка. Но его мать внезапно вспомнила, что ее сыну делал обрезание на дому частный мастер. Так что вина в заражении ребенка уже не однозначно падала на врачей.

Лариса Кузнецова прекрасно помнит и другой инцидент. Случился он в прошлом году с 12-летней девочкой, переведенной в реанимацию из торакальной хирургии:

«Наши врачи обратили внимание на то, что болезнь у девочки протекает с нехарактерными для обычной пневмонии симптомами. Мама ребенка долгое время не поддавалась уговорам и не хотела давать согласие на ВИЧ-обследование. В конце концов, она все-таки призналась врачу, что уже знает о страшном диагнозе своей дочери. Свое молчание и отказ от тестирования женщина объяснила просто: не хочет, чтобы об этой тайне узнала вся ее многочисленная родня и знакомые. Потом она сама позвонила кому-то «наверх», чтобы перевести ребенка в другое учреждение. Девочку перевели в Научно-исследовательский институт вирусологии (НИИВ). Но спасти ее, к великому сожалению, было уже нельзя, и в мае она скончалась».

Другую трагическую историю рассказала мать троих детей, назвавшая себя Галией. По ее собственному признанию, вот уже два года она живет в настоящем аду. А началось с того, что ее 21-летнюю дочь прямо перед свадьбой бросил жених, дав ей при этом публичную пощечину. Выяснилось, что во время сбора обязательных перед бракосочетанием справок у юной целомудренной девушки внезапно обнаружили… ВИЧ.

«Сказать, что мы все были в шоке – ничего не сказать, – говорит Галия. – Скандал на всю округу, дочка пытается покончить жизнь самоубийством (я за ней по пятам тогда ходила, сторожила), переезд с места на место, бесконечные расследования, которые ни к чему не привели. Она у меня росла нормальным, здоровым ребенком, если не считать того, что лет в 7-8 у нее был сильно снижен гемоглобин. Какое-то время она получала кровь через переливание в НИИ гематологии, ну и как все, иногда обращалась к зубным специалистам. Однако не пойман – не вор. Как теперь узнаешь, кто виноват, давно это было. Мы ведь даже не подозревали, что проклятый вирус «сидит» в крови моего ребенка, а сколько лет – одному богу известно. Спрашиваете – лечимся ли? Да, мы на поддерживающей терапии…»

Пациент на обследование не спешит

Приказ №123 недвусмысленно говорит о том, что прежде чем обследовать пациента на ВИЧ, необходимо получить его согласие. Этот же документ декларирует конфиденциальность результатов обследования, если таковое показало положительный ВИЧ-статус. Однако в сохранение тайны своей болезни врачами пациенты, похоже, не очень-то верят.

Понять причины возникновения этого приказа не так просто. Может быть, само понятие добровольности появилось тут из гуманных соображений. Дескать, если человек не хочет, мы его заставлять не можем. Однако такая «гуманность» бумерангом бьет как по самому человеку, который о своей болезни не знает и потому не лечится, так и по окружающим его людям. Например, по тем же врачам, которых в любой момент могут обвинить в том, что это они заразили пациента.

Некоторые циники могут предположить, что приказ появился и для того, чтобы сэкономить дорогостоящие реактивы, а заодно и не портить благополучную статистику. Известно ведь, что чиновники имеют дело не с реальной жизнью, а с ее отражением в отчетах. У них если по документам все хорошо, значит, все хорошо и в действительности.

Правда, есть категории граждан, которые обязаны обследоваться на ВИЧ в обязательном порядке. К таковым относятся медики, которые раз в год оплачивают тестирование из собственного кармана (стоит это 30.000 сумов – примерно $4). Кроме того, обязательному освидетельствованию подлежат доноры крови, плазмы, спермы и т.д., беременные женщины, а также граждане, выезжающие за рубеж. Граждан могут обследовать на ВИЧ также по медицинским показаниям: здесь особое внимание уделяется пациентам с диагнозом «наркомания» или подозрением на нее.

Понятно, что чем раньше будет выявлен вирус, тем лучше. В конце концов, человек может даже не болеть, а просто быть носителем ВИЧ. Однако в такие тонкости приказ, а точнее, его создатели не углубляются. В результате некоторые узнают о своей болезни слишком поздно.

Инкубационный период может длиться от 5 до 10 лет, а первые положительные результаты лаборатория может установить уже через три месяца после инфицирования. Конечно, проще подбирать терапию в самом начале заражения, а не тогда, когда болезнь уже зашла далеко.

Показаниями к срочному ВИЧ-обследованию могут служить резкое снижение массы тела, лихорадочное состояние, упорный хронический кашель неясного происхождения, диарея и т. п.

Не хочется портить статистику

«Раньше, когда наша больница была многопрофильной, при поступлении больных мы брали в обязательном порядке анализы на бак-посев, – говорит Лариса Кузнецова. – При этом высевалось множество разных инфекций – от дизентерийных палочек до сальмонеллы. Своевременное выявление инфекционных патологий было на руку как самим больным, так и лечащему персоналу. Сейчас врачам рекомендовано делать такие обследования лишь по медицинским показаниям: например, при плохой копрологии или если врач заподозрил у ребенка острую кишечную инфекцию. Неплохо было бы вернуть практику обязательных анализов и относительно ВИЧ/СПИД: ведь речь идет об одном из самых опасных заболеваний нашего времени, и необходимость в освидетельствовании как можно широкого круга больных только растет».

Можно ли обойти приказ №123? Оказывается, да. Некоторые клиники Ташкента уже выпустили (с разрешения Минздрава) свои внутрибольничные инструкции, согласно которым обследование на ВИЧ поступающих пациентов является обязательным. В частности, в ташкентском Институте микрохирургии глаза без результатов анализа на ВИЧ пациентов, что называется, на порог не пускают.

Кузнецова предлагала главврачу своей больницы Данияру Сабирову обратиться к руководству Минздрава с подобной просьбой и начать обследовать в обязательном порядке на ВИЧ поступающих детей. О подобной возможности говорили Сабирову и члены эпидкомиссии. Однако убедить главврача не удалось, он полагает, что такая практика может «испортить медстатистику».

Остается только догадываться, какова реальная картина распространения вируса в медицинских учреждениях республики, в том числе и в детской больнице №2. Картина эта может стать еще безрадостнее, если иметь в виду, что в больнице этой есть проблема использования нестерильных инструментов. В этом случае уже само оказание медицинской помощи – в том числе и переливание крови – становится дополнительной угрозой.

Приказ №123 был подписан еще три года назад. Ситуация с ВИЧ-инфицированием с тех пор стала ощутимо хуже и продолжает ухудшаться. В связи с этим напрашивается вывод о необходимости внести в документ ряд дополнений и изменений. И наиболее принципиальным изменением, конечно, должно стать обязательное тестирование на ВИЧ поступающих в больницы детей – если понадобится, то и без согласия родителей. Мера эта необходима для обеспечения безопасности самих пациентов, обслуживающего их медперсонала и общества в целом.

Соб.инф.

Международное информационное агентство «Фергана»